jueves, 12 de junio de 2014

Los trastornos de conducta en el aula


LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA EN EL AULA.

Andrés Fernández- Psicólogo Psicoanalista
Presentación para RIPHNA el 29 de abril de 2014

La escuela pasa por una situación complicada donde las dificultades en el aula cada vez son más patentes. Muchos alumnos se muestran desanimados, desganados, desmotivados y con poco interés por los contenidos académicos. El profesorado encuentra que su trabajo acaba muchas veces desaprovechado y no sabe cómo conseguir educar o enseñar una materia. Actualmente hay muchos chicos que acceden a los estudios sin ganas; estos mismos chicos en  otra época, que algunos evocan como mejor para educar, no estarían.
Cuando nos encontramos que la situación viene agravada por el hecho de que hay un número de alumnos que tienen un comportamiento provocador y disruptivo en el aula, la cosa se complica más. Los adolescentes con trastornos graves de la conducta pueden llegar a provocar una situación muy conflictiva en un centro escolar y generar malestar en los compañeros y sobre todo, en los profesores encargados de organizar los contenidos educativos.
Hay actuaciones que se pueden realizar con estos alumnos y que mejoran su comportamiento en la escuela. Cuando el chico o la chica ve que hay una atención hacia él, que alguien se ocupa de él, de sus dificultades y de sus problemas, estas actuaciones hacen de válvula de escape de sus malestares  y de su angustia. Aunque tenemos que tener en cuenta que  muchas veces la dinámica escolar no facilita estas actuaciones. Para entenderlo mejor deberíamos atender a los que A. Cordié propone en el siguiente párrafo: “……….los profesores, que han de encontrar las vías para constituirse en un Otro que oriente a los alumnos son, a la vez, sujetos que también tendrían que ser acogidos por este Otro de la institución que ellos representan para el alumnado………..la escuela debería poder instituirse en un lugar de confianza, tanto para alumnos como para profesores y ofrecer – a ambos – medios y herramientas para poderlo ocupar. En cualquier caso, la autoconfianaza de cada uno necesita pasar por la confianza que le profesa el otro” (A. Cordié, 1998). 
 Ver siempre a los mismos alumnos fuera del aula  por motivos diversos, a veces con razón y otras sin una razón aparente, es una muestra de que hay alguna cosa que no funciona, y  nos tenemos que plantear qué se puede hacer. No hemos de centrar el problema únicamente en el alumno, hemos de ver de qué manera se puede cambiar la situación.
Algunos de los objetivos que se deberían poder conseguir son:
·      Captar la lógica interna de la conducta persistente.
·      Sensibilización delante del malestar de esta conducta.
·      Dar hospitalidad a este tipo de alumnos.
·      Acompañarlos en el proceso de transformación de su posición.
·      Transformar las conductas por medio del acompañamiento y el consentimiento.
·      Situarse el profesor y la institución educativa delante del sentimiento de vida y de la inflexión que provoca en el alumno.
·      Realizar una modalidad de trabajo más ajustada a las necesidades de estos alumnos.
·      Fomentar el compromiso y la corresponsabilidad de todos los participantes.
·      Crear un entorno que mitigue las experiencias de vulnerabilidad en este alumnado.
  • Generar condiciones de transformación de la conducta y de progreso en el aprendizaje.
Esto plantea cambios en el proceso educativo que tal y como plantea  Mirieu:   “…la educación sólo puede huir a las desviaciones simétricas de la abstención pedagógica y de la fabricación del niño si se centra en la relación del sujeto en el mundo…. movilizar todo lo necesario para que el sujeto entre en el mundo y se sostenga en él, se apropie de los interrogantes que han constituido la cultura humana, incorpore los saberes elaborados por los hombres en respuesta a estos interrogantes…… y los subvierta con respuestas propias.” (Mirieu, P. Frankenstein educador.  1998, pág. 70)
El psicoanálisis puede ayudar a ver de qué manera el trato con el alumno que presenta dificultades puede ser más ventajoso. El concepto de sujeto es muy operativo porque permite explorar y explicar la conducta del alumno respecto de su problema y de su malestar.
Lo que interesa es entender y educar la conducta errática, y dar valor al acto antisocial, ¿qué quiere decirnos cuando hace algo molesto?
El concepto de sujeto que aporta el psicoanálisis al concierto de las disciplinas resulta muy operativo porque nos permite explorar y explicar la conducta del alumno respecto a su problema, el núcleo de su malestar:   el sentimiento de la vida y el sufrimiento que produce la imagen mortificante que tiene de sí mismo, traducida en un bajo autoconcepto. Esto explica por qué huye con tanto coraje de especialistas que le pueden certificar la debilidad mental o la enfermedad mental.     
Un primer elemento identificador es ver a quién va dirigida la conducta en última instancia:
·      En los trastornos de la atención y la actividad: hacia ellos o su cuerpo.
·      En los trastornos de conducta: hacia los otros.
Hemos de dejar claro que el trastorno grave de conducta es una manifestación de malestar que va asociado a diferentes estructuras: una neurosis actuadora, una esquizofrenia o una perversión -en muchos casos puede venir dado por una estructura psicótica (autismo, esquizofrenia, melancolía o paranoia). Otro de los motivos puede ser una desocialización importante del chico o la chica.
J. Rodriguez Sacristán (1995) dice sobre los trastornos de conducta que es “un conjunto de comportamientos, de formas de actuación diversa, que no siempre son entidades clínicas definidas, sus elementos comunes son molestar a los otros y romper las normas sociales aceptadas”.
D. Winnicott en el  libro La tendencia antisocial   dice que participan de un sentimiento fruto de la sensación de haber vivido la desposesión, la pérdida de alguna cosa que no se explican  y que les hace persistir en una conducta que podemos interpretar como la manifestación silenciosa del derecho a ser considerados y ayudados a sobreponerse de este sentimiento mórbido, doloroso y entristecedor.
Sentimiento de desposesión que envuelve a la persona en la dificultad de elaborar ideas concluyentes para separarse de las vivencias infantiles y encarar los retos que anuncian la pubertad. La falta de juicios concluyentes sobre el pasado y el futuro le empujan a una vida errática. Este término hace referencia de un verdadero extravío, de una desorientación subjetiva, que parece caracterizarlos mucho mejor que la implicación en las prácticas delincuentes o toxicómanas.
Cuando hablamos de errancia se puede dar en todas las estructuras: neurótica, psicótica o perversa. Una vía de trabajo sería entender y educar la conducta errática i dar valor al acto antisocial (A.Aichhorn, M. Klein, K. Abraham, F.Alexander o D. Winnicott). 
El hecho que se haga una clasificación de los diferentes trastornos se hace con el objetivo de que la ciencia dé respuesta a los síntomas. Después de más de medio siglo aún no hay un tratamiento que podamos considerar efectivo, sólo hay aproximaciones. El abandono de la subjetividad y su exclusión en muchos de los tratamientos ha producido unos resultados poco satisfactorios. En muchos estudios se prescinde del paciente y esto deja sin herramientas al educador.
En el trastorno de conducta, la conducta alterada se identifica porque el alumno manifiesta de manera persistente y repetida una respuesta, una acción fija ante determinadas situaciones. Es importante añadir que se produce una imagen desenfocada de dicha situación.
Sensibilizarnos del tipo de sufrimiento que provoca el trastorno de conducta es la única manera de poder comprender la vivencia del alumno.
El educador A. Aichorn mostró en qué medida, incluso con niños agresivos, una maniobra educativo-terapéutica era posible; pueden hacer aparecer una situación nueva para ellos: tener el derecho a sobrevivir sin tener que mostrarse agresivo.
En toda intervención se han de tener en cuenta los factores de vulnerabilidad  del alumno con trastorno de conducta; estos son:
·      El trastorno de adaptación: el niño tiene una identidad que no les satisface. Se comporta de manera que los demás no entienden y no hace aquello que los adultos  esperan de él. El conflicto se da en la mayoría de relaciones con los otros.
·      La labilidad emocional: tiene que ver con un trastorno de ajuste donde se instala el sufrimiento. Se dan cambios de humor que se manifiesta por alteraciones, tanto de las emociones, como del cuerpo.
·      Las dificultades de aprendizaje: se dan cuando hay un trastorno de adaptación. El alumno tiene la idea de que ha fracasado y no puede evitar el tener una visión negativa o poco ajustada de sí mismo.
·      Las familias que no ponen límites: podríamos considerar que no es único de esta dimensión temporal, aunque puede ser el inicio y genera un trastorno de ajuste. Los chicos que no aprenden  unas normas básicas  de comportamiento que les ayuden a moverse por el mundo, eso les produce angustia ya que no tienen una base sólida que les sirva ce cojín.
·      Las expulsiones reiteradas: es cuando se da una eclosión de la alteración grave de la conducta. Hay un agravamiento del sentimiento negativo de la vida, da un constante desafío a profesores y maestros, y lleva a cabo conductas de huida. En esta situación el futuro se vuelve muy incierto, ya que el alumno no puede dejar de dar estas respuestas.
Cuando se realiza la transmisión del conocimiento impersonal, el alumno manifiesta su dificultad para conectar el conocimiento más abstracto con la realidad que lo  envuelve.
Como he mencionado, es importante que los educadores y la institución sean sensibles al sentimiento de vida  del alumno. Este sentimiento es un proceso mental en la confluencia entre los pensamientos y las emociones que fluyen del cuerpo. Es muy importante el trabajo individual que se ha de desarrollar  con los alumnos que tienen dificultades. El objetivo es que puedan ser conscientes de que alguna cosa les pasa, y puedan ver que los adultos los ayudan sosteniéndolos y no estigmatizándolos. Muchas veces no son tratados como sujetos y no se da valor a lo que dicen. 
Existe un elemento importante a destacar que es el acompañamiento; este da su fruto después de que se den toda una serie de condiciones:
·      Que haya un adulto de confianza de este alumno que haga de puente en las relaciones con las otras personas de la institución.
·      Que se le haya dado el tiempo suficiente y necesario para que se establezca este vínculo con un adulto.
·      Que se sienta acogido y en ningún momento presionado para obtener resultados positivos referentes a su conducta.
Esta propuesta planteada requiere que la mayor parte posible de los adultos de la institución, que estén en contacto con el chico o la chica, hagan uso de este tipo de relación con él, ya que es la única posibilidad de obtener unos resultados diferentes, aunque esto requiere de mucho tiempo y paciencia. En  una época marcada por la inmediatez y, donde el tiempo lógico propuesto por Lacan para entender los procesos y actuar sin precipitaciones, parece que no tiene cabida y dificulta las intervenciones sin una buena predisposición de la institución.
Por lo tanto, la aplicación de una acción de éste tipo necesita de una revolución, como dice Merieu, ya que nos encontramos con resistencias de los que aún reclaman una educación basada en la trasmisión de conocimientos desde una posición de autoridad donde el alumno absorbe lo que el maestro le aboca y el alumno asimila y obedece. Aunque también hay un sector de profesores que piden medios para facilitar otras maneras de hacer que posibiliten  el que se pueda trabajar de la mejor manera posible para ellos y para los alumnos.
Lógicamente delante de los chicos o chicas con un trastorno de conducta grave se han de poder hacer otras cosas e intervenir de otra manera. La tutoría coordinada y enfocada desde este punto de vista donde el alumno es acompañado, se le respeta su malestar, se fomenta la conversación a través de la palabra y mediante su consentimiento, se le hace asumir la responsabilidad de sus actos, etc.; los adultos de la escuela colaboran en elaborar las intervenciones más adecuadas y miran de qué manera pueden poner en común sus dificultades; se trabaja en red con otros profesionales; se ponen en común con las familias las dificultades de comportamiento y de aprendizaje con su hijo; todos estos elementos y los que vayan generando la imaginación de todos los implicados, puede favorecer la disminución de los conflictos.
Con respecto a la colaboración de los adultos de la escuela, junto con otros profesionales externos, existe una manera de trabajo que es la construcción de casos, mediante éste sistema se intenta entrar en la dinámica interna del sujeto dando cabida al conocimiento del mismo por parte de todos los participantes viendo la mejor manera de llevar el caso. Es importante, como ya he dicho, que la imaginación se ponga en juego para generar nuevas formas de intervención. En estos casos la experiencia nos dice que es importante que haya uno que ponga orden y que dirija las orientaciones en una dirección común según un vector de trabajo pactado.

Vamos a ver algunos aspectos importantes de la intervención así como elementos de la estructura que pueden ser concluyentes o excluyentes para hacer un buen diagnóstico, elemento importante para la dirección de la cura.
Educar implica un buen ejercicio de autoridad. Cuando un padre, un maestro, un educador prohíbe o castiga, las tres cuestiones fundamentales que se deberían de plantear son: desde que lugar de la estructura de las interrelaciones humanas ejerce su autoridad, en nombre de que valores o leyes trascendentes a sí mismo y a los otros ejerce dicha función, en tercer lugar, con qué fin.
Hoy día cada vez más oímos ordenes dados a niños del tipo, “estate quieto que me cansas”, “no hagas eso porque  nos molestas” o, simplemente, “porque lo digo yo”. Este modo de mandar, indefectiblemente, genera rebeldía, activa o pasiva, en los educandos.
Sería bueno comparar lo que el CIE-10 nos dice sobre el autismo y la psicosis infantil dentro de los trastornos generalizados del desarrollo y lo que nos dice sobre los trastornos de conducta.  En el primer caso dice así “Se trata de un grupo de trastornos caracterizados por alteraciones cualitativas en la interacción social recíproca y en las formas de comunicación, y por un repertorio repetitivo, estereotipado y restringido de intereses y actividades. Estas anomalías cualitativas son una característica generalizada del comportamiento del individuo en todas las situaciones, aunque su grado pueda variar. En la mayoría de los casos el desarrollo es anormal desde la primera infancia y solo en contadas excepciones se manifiestan por primera vez después de los cinco años de edad. Es habitual, aunque no constante que haya algún grado de alteración cognitiva general...” En el segundo, manifiesta “Los trastornos disociales se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador que en sus grados más extremos puede llegar a violaciones de las normas, mayores de las que serían aceptables para el carácter y la edad del individuo afectado y las características de la sociedad en la que vive”
Algunos de los elementos característicos de la psicosis que nos pueden ayudar a determinar un diagnóstico más claro son:
·      Se manifiesta en los primeros años de vida y estará presente siempre: “los déficits persisten en la edad adulta”, luego es una cuestión de estructura.
·      No hay organicidad, para Lacan: “la única organicidad implicada es la que motiva la estructura de la significación”. (pág. 554, Escritos 2, en la edición en castellano “De una cuestión preliminar...”
·      El efecto de este trastorno en su relación con el Otro, expresado en las condiciones de su lazo con lo social, la comunicación y la interacción.
·      El repertorio de conductas, circuitos e intereses a los que está abocado tiene un carácter repetitivo, persistente e ineludible. Es un verdadero trabajo.
·      Que el malestar no es una producción del sujeto destinada a los otros, sino que es “algo que le viene”, le invade, se le impone y, en su desesperación, intenta hacer un tratamiento de él. 
·      Que el repertorio de conductas, manías, estereotipias, repeticiones, recorridos etc.  son una producción y un trabajo, y en el despliegue de esa producción que sigue una lógica que le guía, enigmática para nosotros, se va produciendo una escritura que puede ser un modo de tratamiento de ese malestar.
·      Que tanto el malestar como el trabajo que despliega  o que insiste, son una vía de aproximación a esa lógica particular que permitiría cierto desciframiento del enigma que representan.
·      Que la relación al otro puede ser vivida como amenazante.
·      Que el tiempo sirve para regular y regularse solo si está disponible.
·      Que la temporalidad se presenta.

Hay ciertos conceptos al respecto que pueden orientarnos en la acción educativa:
·      Saber y saber no-saber, del maestro.
·      Consentimiento mutuo.
·      Confianza mutua.
·      Hospitalidad de la escuela y del maestro.
·      Tacto de la escuela y del maestro.
·      Convivencia.
·      Extranjero como lo diferente, aquello que permite que tengamos algo que decirnos.
Enfocando la intervención desde una perspectiva de trípode: familia-niño-escuela, se han de crear espacios para cada entorno:
Familia - una escucha atenta de las dificultades de la familia y, al mismo tiempo, orientarla si es necesario.
Niño -  éste ha de poder tener su propio espacio donde pueda hablar de aquello que le hace sufrir, y ayudarle a elaborar simbólicamente los impulsos que distorsionan su estabilidad emocional y no le permiten avanzar.
Escuela - orientación a la escuela y al docente, si es necesario. Establecer criterios en el trato relacional con el niño que presenta estas dificultades para favorecer su integración en el grupo clase y propiciar  una actitud más abierta frente los aprendizajes que ha de seguir.
Este funcionamiento terapéutico en forma de trípode seria llevado por un profesional que sería el referente del caso. Coordinaría los tres espacios, centraría la información de cada uno de los ámbitos, y permitiría la fluidez de las dificultades de cada uno de los sujetos implicados.
Esta forma articulada de tratamiento del malestar del niño permite una comprensión, una elaboración de la inquietud del niño, y una reorientación de los aspectos que favorecerían la inquietud del pequeño.
Trabajar con la transferencia. De tú a tú: El educador ha de  plantearse si quiere trabajar sobre aquello que el niño "es" o sobre aquello que el niño "hace". No olvidemos que incluso, la misma etiqueta de TDAH, puede venir determinada por lo que el niño “hace" y no por lo que el niño "es"
La Terceridad. Espacios de distanciamiento en la relación especular: Posibilitar que el educador que lleve la acción tutorial destinada a intervenir en estos casos contemple unos "espacios" de distanciamiento "afectivos", esto es francamente saludable para el docente, y tendría que arbitrarse dentro de la Escuela - no es suficiente la intervención de los profesionales externos que asesoran - como sistema de intervención y trabajo para contribuir a la objetividad de las actuaciones.
Viñeta clínica:
JM es un alumno de 13 años que está en un instituto de secundaria realizando 2º curso de la ESO. Este alumno es de etnia gitana y, desde el año pasado, presenta trastorno de conducta en el aula. La familia pide una intervención psicológica externa pero cuando se le facilita  el abuelo, que ejerce como patriarca, decide que no, que ya han tenido una mala experiencia con una tía de JM. El niño no puede estar en el aula, pues insulta, pega y molesta a los compañeros y compañeras, y se enfrenta a los profesores. Los elementos sexuales siempre están presentes con una escenificación constante cuando está en grupo. Cuando al alumno se le trata individualmente cambia totalmente su actitud, si no está muy alterado, colabora y es capaz de trabajar o de mantener una conversación. Yo me convierto en su referente en el centro y suele estar muchas horas conmigo, incluso dentro del aula. Pero se le ha de adaptar el horario y acaba no asistiendo a ninguna clase. Se intenta elaborar un plan de trabajo con unos mínimos objetivos para poder ir aumentando progresivamente su incorporación en ciertas asignaturas en las que su vínculo con el profesor es bueno. Yo planteo una serie de pautas de cómo tratar a éste alumno para evitar conflictos y observo que, cuando se cumplen, la cosa funciona mejor. El curso anterior relataba episodios en los que manifestaba que algo le pasaba en la cabeza que él no entendía, esto parece que remite pero me hace sospechar de una psicosis, ya que cuando esta con otros alumnos, sobre todo chicas, se transforma. Actualmente sigue sin entrar en clase y suele generar problemas con otros alumnos.
Cuando a estos alumnos no se los consigue tratar a tiempo en un estadio más temprano y, antes de que el medio de reeducación los marque en un rol de “fuera de la Ley”, esto provocará que se consideren del grupo de los marginales frente a los adultos. Lo que está en juego es su necesidad de que se les reconozca su deseo. Lo que nos interesa del síntoma es la forma de relación del sujeto con el mundo, Lacan dijo que un síntoma se dirige a nadie, es “el deseo de una carencia que, en el otro, designa otro deseo”.
En muchos casos de conducta delictiva influyen las figuras parentales. Ocurre cuando  el sujeto no ha sido marcado por las insignias de las que el padre es el punto de apoyo, entendiendo las insignias del padre como lo que el padre representa para el sujeto en un plano inconsciente, como soporte simbólico. También cuando hay una ausencia de afectividad materna que conduce a  conductas asociales que, en verdad, son demandas de amor.
Podemos concluir que el hecho de poder entender las conductas con una lógica diferente, donde se de una cierta escucha de lo que al sujeto le ocurre, de su sufrimiento y de su angustia, puede ayudar mucho. Pero sería ingenuo pensar que eso se dará de inmediato, es necesario esperar para que surja algún elemento significante que nos permita  empezar un proceso que muchas veces se convierte en un imposible pero que, en otras, da su fruto.
 

BIBLIOGRAFIA
Cordié, A. Malestar en el docente. Buenos Aires. Nueva Visión. 2003
Meirieu, P. Frankenstein educador. Barcelona. Editorial Laertes. 1998
Monseny, J. et al. Educar aun. Barcelona. Editorial Horsori. 2009
Baldiz, M., Rosales, M. Hablando con adolescentes. Madrid. Editorial Biblioteca nueva. 2005
Ubieto, J.R. Los trastornos disociales en la Infancia y la Adolescencia: nuevas patologías y nuevas propuestas. Full informatiu COPC. Núm Decembre 2002. Barcelona
Winnicott, D. La tendencia antisocial en Escritos de Pediatría y Psicoanálisis. Editorial Laie.
Dolto, F. ¿Niños agresivos o niños agredidos? Ed.Paidos. 1989
Mannoni, M. La primera entrevista con el psicoanalista. Ed. Gedisa 
Lacan, J. Las Formaciones del Inconsciente. Ediciones Paidós. 1999
Lacan, J. Escritos:”De una cuestión preliminar...” Siglo XXI editores. 2001
Castejón, E, Prieto, A., Bolea, E. Material curso L'alumnat amb alteracions greus de conducta en els centres educatius: com acompanyar-lo. Departament d’ensenyament. Generalitat de Catalunya







viernes, 14 de marzo de 2014

El autismo y el trabajo institucional


INTERVENCIÓN de
CONSTANZA NUMHAUSER

23 de febrero 2013

En las reuniones de RHIPNA ( Red Hispanohablante de Psicoanálisis con Niños y Adolescentes)

EL AUTISMO Y EL TRABAJO INSTITUCIONAL


DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA INSTITUCIÓN.


En esta oportunidad hablaré del trabajo que se realiza en una institución en la cual llevo algún tiempo trabajando.
La institución  posee cuatro servicios, el colegio, los talleres, un piso tutelado y la residencia. El trabajo que se lleva a cabo se realiza tanto con niños como con adultos de diferentes características, sin embargo el denominador común es un diagnóstico de  autismo, junto a otras patologías orgánicas en algunos casos.

Particularmente en la residencia, trabajamos con pacientes bastante comprometidos por la enfermedad, que requieren de un apoyo constante  para el manejo  de las emociones, la regulación y expresión de sus deseos, frustraciones y sus conductas, así como para desarrollar vías de comunicación alternativas en algunos casos.

Sus  particulares características y sintomatologías, como las dificultades familiares  han hecho que sus familias no hayan tenido los recursos o las herramientas para seguir con ellos. Así la residencia se transforma en su nueva casa, donde pasan la mayor parte del tiempo, junto a sus compañeros y a los educadores.
Espacialmente el lugar se encuentra dividido en tres módulos,  uno de niños, y dos de adultos, separados según el grado de autonomía y de compromiso de la enfermedad que los pacientes poseen. 

Ahora bien, el trabajo que se realiza dentro de la residencia, se encuentra dividido en cuatro franjas horarias donde trabajan cuatro educadores  en cada turno. Así de lunes a viernes, existe el turno de mañana y tarde, (donde llevan a cabo una serie de talleres) el turno de fin de semana (enfocado principalmente al tiempo libre) y el de noches (que resguarda la integridad física y psíquica de los chicos durante este periodo).

Sin contar al equipo de dirección, coordinación, cocina y limpieza, la institución consta de 36 pacientes y 48 profesionales que realizan atención directa. En relación a las características de los educadores, los equipos son más o menos estables, al ser personas de referencia y tutores, lo cual dota de continuidad a los pacientes. De este modo se les entrega  a los chicos un grupo humano con características más o menos estables que ofrece una rutina similar todos los días del año. Sin embargo es interesante decir, que a pesar de la estabilidad que pueden entregar las mismas personas que trabajan en el servicio, ellas también  dotan a los días de diferencias (en términos de la subjetividad de los  educadores y sus consiguientes equipos)  en relación al modo de hacer y gestionar tanto las actividades como las dificultades que pueden ir surgiendo a lo largo del día. Sin embargo, todos  de un modo u otro, direccionan sus intervenciones desde un ámbito que potencie la educación, tanto en términos de desarrollar  vías de comunicación,  auto-regulación,  control de impulsos,  contención de las ansiedades, deseos y necesidades, así como la  autonomía de los pacientes.

Ahora bien, me gustaría destacar que para hablar de institución y problematizar la idea del efecto que ésta genera en sus habitantes, haré una pequeña referencia a dos casos clínicos, digo pequeña porque más que nada me interesa destacar en términos generales  la evolución que están o han experimentado los pacientes, ya que mi interés principal es alzar preguntas sobre el cómo  y el por qué la institución genera efectos  tanto educativos como terapéuticos en los pacientes.

Luego de un recorrido de aproximadamente  un año por la institución he tenido  la oportunidad de ver, desde la distancia y desde la rotación por los distintos espacios y momentos de trabajo, el movimiento y la evolución que algunos niños y adultos han dado desde su llegada a la institución.  Independientemente del particular procesos de adaptación necesario que  se pone en juego en todos los pacientes.

Recuerdo haber trabajado casi a su llegada con un niño, que lleva algo más de un  año en la institución. En relación a sus características, podría decir que tenía  una ausencia del lenguaje, aunque verbalizaba algunos neologismos. En términos comportamentales poseía constantes explosiones de ansiedad  que se traducían en unos fuertes movimientos y golpes hacia el otro, para luego volver a momentos de tranquilidad. Estas actitudes generaban mucha confusión y angustia, tanto para él y  sus compañeros como para  el equipo. Ya que a  la vez  ponían en riesgo su integridad física. Ahora con el paso del tiempo, y viéndolo en retrospectiva ha existido un gran movimiento en este niño. Estas irrupciones de angustia y de movimiento  han bajado considerablemente y han dado paso a que aparezca un niño dulce y servicial capaz de expresar su angustia y ansiedad con algunas palabras que ha ido adquiriendo, al paso que el mismo se genera autocontrol.

En este sentido, ¿Será posible pensar que la extrema angustia que experimentan los sujetos con autismo, al ser contenida posibilita dar paso a otras adquisiciones? Y también, ¿Qué es lo que genero este movimiento?  ¿Qué es lo terapéutico y educativo?

Otro paciente que destaco, y que posee algún aspecto similar con el anterior, aunque es radicalmente distinto. Es un chico que ha entrado a la institución hace aproximadamente un año. Posee un lenguaje adquirido aunque hace uso de éste generalmente para expresar, por medio de frases repetitivas o palabras sueltas,  elementos que guardan relación con su historia familiar.

Este chico experimenta altos grados de ansiedad, los cuales se traducen en insomnio, inquietud motora donde no deja de deambular por el espacio lo cual va acompañado con un lenguaje muy repetitivo, expresando un alto grado de confusión mental. También posee fuertes crisis de agresividad y de violencia. Sin embargo, desde su llegada a la institución hasta ahora es capaz  de ir participando poco a poco y durante cortos periodos de tiempo de las diferentes actividades y talleres que realizan sus compañeros, logrando paulatinamente tolerar la presencia de los demás. Trabajo antes imposible.
Este caso en particular ha generado  un  proceso muy complicado tanto para el chico como para quienes trabajan con él, ya que ha producido movimientos complejos  que nos obligan a cuestionar nuestras propias actuaciones y modos de trabajo.

Ahora bien, cuando se presentan casos de estas características, donde existe una gran angustia que va acompañada a crisis violentas de los chicos. ¿Qué es lo que logra delimitar la angustia? ¿Es la propia institución, en sí misma, en términos de organización o las personas que la forman?

Esta institución, nace como un lugar educativo para todos sus pacientes, en tanto entrega una particular y constante rutina y marco de intervención que sostiene, apoya y estructura la psiquis de los pacientes. Esto se lleva a cabo por medio de una estabilidad, tanto de los horarios  de trabajo como de las personas que conforman los equipos y que por lo tanto se transforman en referentes para cada uno de los pacientes.

En este sentido me pregunto,  ¿La estructura misma de la institución, en términos de rutina, organización de espacio e intervenciones, es la que genera efectos del orden terapéutico y educativo en los chicos? Quizás la estructura y organización de la institución; horarios establecidos, rutinas, actividades específicas;  genera un cambio en los chicos. Entonces, ¿Lo terapéutico y educativo se consigue por el propio dispositivo institucional al margen de los profesionales que la componen? La institución  dota de estructura,  límites y un encuadre particular desde donde los pacientes pueden moverse, ¿Es eso lo que les permite desarrollarse y estructurarse psíquicamente? Ahora bien, pensando en la angustia y en el espacio necesario para que esta se exprese y regule, ¿Cuál es el aporte de los profesionales?

La institución posee un gran número de educadores, que aunque sea verdad que existe un movimiento en cuánto a rotación de personal, muchos de ellos se constituyen como figuras estables y referentes para los pacientes.  ¿Habrá un trabajo en términos de vínculo y relación que llevan a cabo y que posea influencia en los chicos?  

Creo que es muy difícil separar, la organización y las personas, del  trabajo que se realiza,  ya que ¿Cómo podemos pensar a una institución sin las personas que la conforman? Personas que desde sus propias particularidades y subjetividades, confluyen y desarrollan trabajos y dinámicas grupales y particulares que dotan de un sello que diferencia el trabajo de las instituciones.

Por último, considero que todo ejercicio de reflexionar y de preguntarse sobre el trabajo que llevamos a cabo,  permite que no sólo los chicos y los profesionales que trabajan  nos movilicemos, sino también la institución. Ningún trabajo de estas características se encuentra acabado ni posee pautas determinadas e inflexibles de actuación, todo debe estar dispuesto a ser re-analizado y pensado.

En este sentido, las problemáticas y dificultades que nos presentan este tipo de pacientes como otros, nos obligan constantemente a preguntarnos y evaluar nuestro trabajo y las capacidades de la institución. Es por esto que considero que este tipo de situaciones hace que la institución se transforme en un lugar vivo y con movimiento. Quizás este es un aspecto positivo  que nos entregan los pacientes, al ponernos en situaciones que cuestionan nuestro trabajo y el de la institución.


lunes, 2 de septiembre de 2013

QUÉ ENTENDER EN LA ACTUALIDAD DEL SÍNDROME DE AUTISMO PRECOZ DE LEO KANNER


X. Campamà – REDHIPNA, 25/9/12


Han pasado 69 años desde la aparición del artículo de L. Kanner “Autistic disturbances of affective contact”. Nervous Child 2, la traducción del cual debemos a M. Pelegrí, para uso interno.

Mi contribución, en el inicio de un curso dedicado monográficamente al tema del autismo y que ha de terminar con una jornada a nivel del Estado Español, se dirige a abrir el tema con el autor que estableció el síndrome de Kanner y hacer una lectura retroactiva desde las contribuciones posteriores, como fueron las de H. Asperger, algunos psicoanalistas postfreudianos y la aportación de J. Lacan y algunos de sus discípulos.

EL SÍNDROME DE KANNER

Este autor trabajó con una muestra formada por 8 niños y 3 niñas hasta 11 años. Descubrió que lo más patognomónico era la     incapacidad de establecer relaciones normales con las personas, con muestras de aislamiento y rechazo al contacto visual y físico. Por otra parte, observó que sí establecían una relación gratificante con los objetos. Su lenguaje, si existía, era enumerativo, en ecolalia diferida, con utilización de los pronombres personales en forma invertida, tal como los escuchaban de los otros. Además podían presentar una memoria mecánica e hipertrófica en una determinada área. Y finalmente, su comportamiento  tendía a resguardar una monotonía del funcionamiento y del entorno, lo que les podía dotar de un manejo obsesivo.  De su muestra observó una evolución relativamente favorable para 5 de ellos. Y cuando se interrogaba por la etiología del autismo tendía a pensarlo más allá del factor ambiental, poniendo el acento en una causa endógena.

HANS ASPERGER CON LEO KANNER

Asperger en 1944, un año más tarde del articulo de Kanner, publica “Die Autistichen Psychopathen im Kindesalter” (Los “psicópatas autistas” en edad infantil). Él trabajó con una muestra mucho más amplia y hasta una edad adolescente, lo que le permitió otras observaciones y estudio de la evolución de los casos. Diferenciaba entre “psicopatía autística” y “autismo esquizofrénico”, la primera era considerada como una capacidad extrema de la inteligencia, que llevaba a un alto nivel de abstracción que le alejaba de lo concreto y del contacto interpersonal normal. Esa inteligencia era considerada como sectorial e hipertrófica. Este autor captó mejor que Kanner que el autista registraba lo que pasaba en su entorno, pero, en otro sentido no consideró relevante la inclinación por preservar la monotonía del funcionamiento y su entorno. Finalmente pensó que la causa era claramente endógena y que la mejor terapéutica era aquella de carácter pedagógico.

Esta forma de pensar esta clínica y su abordaje, facilitó la deriva hacia las posteriores concepciones, hoy en boga, del autismo y los denominados TEA –Trastorno del Espectro Autista- apoyados en las concepciones órgano-genéticas, la Escalas de Clasificación Diagnósticas (DSM /CIE) y las terapéuticas de tipo pedagógico y psicoeducativas.

Se nos plantea en la actualidad cómo establecer un buen diagnóstico clínico y también qué atención clínica conviene dar para que no objetualice más aún la posición del autista, sino que le de un lugar de sujeto. Tal como señalan los testimonios biográficos de diferentes autistas –T. Grandin, B. Sellin, D. Williams, etc.

LAS CONCEPCIONES Y RESPUESTAS DE ALGUNOS PSICOANALISTAS

Se resumen las concepciones de destacados analistas que investigaron en el tema del autismo como M. Mahler con su etapa presimbiótica o autística. M. Klein con el caso Dick. D. Meltzer que concibe el autismo como una fase anterior a la esquizoparanoide, de Klein, y piensa la relación de objeto en un plano bidimensional, en un mundo sin profundidad. F. Tustin que lo entiende como reacción proyectiva frente a la ruptura traumática debida a una prolongada y anormal situación de adhesión a la madre. Y B. Bettelheim, que parte de la propia vivencia del campo de concentración y teoriza que el autista como el psicótico han estado sometidos a condiciones extremas de las que no pueden escapar y por eso reaccionan como lo hacen.

¿SE PUEDE RELEER KANNER A LA LUZ DE LACAN Y ALGUNOS DE SUS DISCÍPULOS?

Dentro del panorama lacaniano algunos autores, como R y R Lefort, han planteado si el autismo correspondería a una nueva estructura, más allá de las establecidas por el Lacan de una primera época. Más allá del propio replanteo de estos autores, la discusión está servida y toca al tema de si las psicosis y los autismos forman o no parte de una misma estructura.

Disponemos de la gran contribución de Lacan en el terreno de las psicosis y de una más limitada para el autismo: “La conferencia en Ginebra sobre el síntoma” en “Intervenciones y textos 2” Ed Manantial 1991, “Les conférences et entretiens dans des universités nord-americaines”- Scilicet, 6/7. Éditions du Seuil, 1986. Y, por otra parte, toda la teorización del paso de la posición de objeto del infans a poder transformarse en sujeto que permite articular muchas cosas y es lo que hacen autores como M. Egge y J.C. Maleval.

Lo que definen fenomenológicamente Kanner y Asperger, tiene una sólida causalidad y formalización en la teoría lacaniana. Así, para Maleval (L’autiste et sa voix. Ed Seuil, Paris 2009) más importante que el repliegue sobre si mismo es la presencia de un trastorno de la enunciación debido a la ausencia de identificación primordial en el autista. Lo que para Kanner era la búsqueda de la monotonía y de su entorno, así como la particular relación con los objetos, para Maleval es una defensa del autista que toma apoyo en un objeto fuera-cuerpo (hors-corps) propio para construir lo que denomina un “Otro de síntesis”

EL HABLA Y EL LENGUAJE EN EL AUTISTA

Estos sujetos presentan una pobreza o una ausencia de lo que Lacan acuñó como “lalangue” ese laleo sin significación, pero gozoso, que parlotea el pequeñín normal y anterior al habla convencional. Presentan una dificultad para habitar subjetiva y afectivamente una palabra que se les dirija, lo que hace pensar en el problema que tienen con la pulsión invocante. Los autistas pueden hablar a condición de permanecer “verbosos”, dice Lacan en la “Conferencia en Ginebra sobre el síntoma”, es decir hablan pero no desde una posición de enunciación, lo que a veces se delata en un tono impersonal, extraño. De hecho quedan a las puertas de las operaciones alienación y separación. Es decir, no pueden desprender el goce vocal del Otro, al igual que tampoco ellos  pueden desprenderse del objeto voz. No construyen la falta ni en sí mismos ni en el Otro. No pueden localizar un goce fuera del cuerpo a recuperar.  Así como para el neurótico el desprendimiento del objeto invocante es el que le permite que su voz se le presente con un sonido extranjero, en el caso del autista su voz no es extranjera y por eso le hace obstáculo a poder tomar la palabra, de ahí que algunos utilizan un lenguaje gestual o de signos, así como la misma escritura. Y también es importante indicar que la misma voz, en el sujeto normal, constituye el punto de basta de la palabra del sujeto deseante, su punto de enunciación, pues en tal vacío, silencio en el Otro, le interroga sobre lo que quiere de él y, en él mismo esta falta es la que lo puede empujar a su propio deseo.

Ahora una breves indicaciones sobre el cuerpo. Como Lacan indica en “Radiofonía” “es el cuerpo de lo simbólico el que hace del organismo un cuerpo”. Para tener un cuerpo es preciso el anudamiento de lo real del goce del cuerpo con lo simbólico procedente del Otro y el yo unificador de carácter imaginario. Pero nada de esto se produce en el autista. Por eso veremos a continuación las estrategias que utiliza el autista para tratar de situarse en el mundo.

LA FORMACIÓN PROTECTORA

Hemos visto que el mantener la inmutabilidad del entorno, la relación con los objetos es una forma espontánea que maneja el autista frente a su entorno.

Analíticamente estas estrategias entendemos que son una clara forma de intentar canalizar el goce no regulado, por todo lo anteriormente indicado.      Estas estrategias constituyen una forma de autoterapia, Maleval señala que se trata de construir una especie de borde que tiene una función defensiva y de protección, lo que no deja de parecerse a la concepción de Bettelheim. Se trata de crear un borde que separe su mundo interno tranquilizador, propio, del exterior o caótico. Este borde se detecta en la presencia masiva del objeto autístico, en la utilización del doble o en las destacadas construcciones del Otro de síntesis, como ese afán de saber o la habilidad acumulativos en alguna determinada área, por ejemplo sobre dinosaurios, guías urbanas, etc. Estas tres estrategias están interrelacionadas y nos dan pistas de lo que el mismo autista intenta por sí mismo, lo cual no deja de ser una preciosa indicación para la dirección de la cura por parte del analista.